肩袖损伤的诊治科普

　　病例

　　52岁的张阿姨是一名家庭主妇，一年来常感觉右胳膊疼痛、抬不起来。到过不少医院检查，都当作“肩周炎”治疗，她先试了西药、理疗和封闭针等保守治疗，但常常药效一过，老毛病就又犯了。张阿姨无奈，改成尝试中医的针灸、推拿和小针刀，没想到非但没有改善，还出现夜间肩膀痛，尤其是右侧卧睡的时候，常常在深夜痛醒。她来我们科室就诊，经过仔细检查，我们发现她患上的不是肩周炎，而是右侧肩袖损伤，需要肩关节镜手术治疗。张阿姨想自己当时也饿没有很明确的受伤史，怎么会产生肩袖损伤呢？为什么开始没有疼痛的，现在疼痛越来越剧烈了呢？

　　 图1 张阿姨右肩疼痛，外展上抬困难

　　正常的肩关节

　　肩关节是一个很复杂的关节，它包括盂肱关节（肱骨头和肩胛盂的连接）、肩胛胸廓关节(肩胛骨内缘和胸椎及胸腔的连接)、肩锁关节(锁骨和肩胛骨肩峰的连接)和胸锁关节(锁骨和胸骨的连接)。肩袖是肩关节四根肌腱的统称，它们呈袖状包绕肱骨头。肩袖位于肩峰和肱骨头之间，主要功能是帮助肩关节的运动和稳定作用，这是一组十分重要的结构。肩袖也是一种非常容易受到损伤和撕裂的肌腱组织。（图2）。这些肌肉有助于肱骨头在肩胛盂内的活动，同时使得肱骨头紧贴肩胛盂，以保证在肩膀活动的过程中形成一个稳定的旋转支点（图3）。

　　贴肩胛盂，以保证在肩膀活动的过程中形成一个稳定的旋转支点（图3）。

　　图2.肩袖由四组肌肉组成：上方的冈上肌，前面的肩胛下肌，后面的冈下肌和小圆肌

　　肩袖的肌肉可以让我们进行多种形式的运动，包括前屈（前举手臂并超过头顶）、内旋(将手从你身体一侧向内旋转，从而让你的手臂可以碰到后背)、外旋（将手从你身体一侧向外旋转从而让你的手臂可以碰到头后）（图4）。

　　什么是肩峰撞击？

　　肩峰下撞击症是指肩峰和肩峰下滑囊组织在肩关节外展、上举到的某一角度时与肱骨大结节发生撞击，引起肩部疼痛。如果不及时治疗，经反复撞击可能还会影响肩袖附着点，从而发生肩袖组织断裂，使疼痛加重，病情复杂化，严重影响患者的生活质量、治疗难度增加。典型表现：肩部钝痛和上举活动时肩膀痛，表现为肩部慢性钝痛，在上举或外展活动时加重。肩峰下撞击症在年纪较大者、经常需高举上肢工作的人群和体育爱好者中多见。进行打羽毛球、练健身操、游泳等运动，如果方法不当，都可能导致肩峰下撞击症的发生。（图5）。

　　图5.肿胀的滑囊挤压于肩峰和肩袖之间

　　在有些患者，肩峰撞击症发展过程中肩峰增生形成巨大骨刺（图6）。在肩关节镜手术中，可以用一种特殊的高速磨削头将肩峰的骨刺除去（图7）。在除去骨刺的同时，一同除去那些发炎的滑膜，从而增加肩袖肌腱在上举过程的活动空间。一项最新的研究表明，滑囊切除后新的正常的滑膜会再生。

　　什么是肩袖撕裂？它是如何发生的呢？

　　肩袖撕裂可能因为手臂频繁重复的过头运动而引起，也可能因为突然发生的外伤，或者是在这两种原因的共同作用下引起。在我们的一生中，手臂会频繁的举过头顶，所以肩袖的肌腱很容易受到肩峰的压迫并造成损伤（图8）。

　　如果你感到疼痛，但肩部力量并没有削弱，那很有可能你的肩袖仅仅是受到了刺激，它并没有破裂。肩袖上面还有一层组织，称之为滑囊，可能是滑囊发生了炎症。这就是所谓的滑囊炎。这种滑囊炎和肩袖刺激共同出现的现象，被称为“肩峰撞击综合征”。

　　如果肌腱撕裂了，通常会伴有疼痛，而且肩部力量会变弱。另一种很常见的困扰就是夜间疼痛和难以入眠。冈上肌位于肱骨头和关节盂的上方，其肌腱的撕裂最常见（图9，图10，图11）。

　　肩峰撞击和肩袖撕裂的治疗

　　初诊时，对于肩袖撕裂通常保守治疗。采取适当的治疗方案后，随着时间的推移症状可能会逐渐缓解。保守治疗常用于以下患者：1、年龄较大，无法耐受手术者；2、肩袖部分撕裂；3、受伤时间在3个月以内。

　　物理治疗：采用理疗可以帮助提高肩部力量并减少相应的痛苦。

　　消炎药治疗：您的医生也可能会开消炎药来减轻炎症。这通常会帮助你缓解疼痛，有利于物理治疗的进行。

　　可的松注射：某些情况下，医生可能会推荐注射可的松。这通常有极好的止痛效果，能改善夜间睡眠情况，并提高物理治疗效果。有时，即使注射只能带来暂时的症状缓解，也有助于明确诊断。

　　关节镜手术：大多数情况下，可在关节镜下进行撕裂肩袖的修复，同时去除骨刺以缓解其对于肩袖的冲击及挤压，并去除发炎的关节囊。一般，在手术后第二天患者即可回家。

　　关节镜下肩袖修复是一种常见的治疗方法，但需要专门的技术（图12）。肩袖修补不仅仅是进行手术操作，还要对如何修复肩袖进行适当的判断。

　　图12 肩关节镜下修补破裂的肩袖

　　撕裂的肩袖与正常肩袖不同，其肌腱有不同程度的退变。一些肩袖撕裂发生在肩袖质量差并薄弱的部分，肩袖组织的质量是肩袖修复成功和愈合的重要因素（图13）。一般情况下，慢性的长期撕裂肩袖组织质量差；吸烟可加重肩袖变性。肩袖组织质量高的特征为，肩袖腱性部分组织厚并且弹性好。

　　图13. 肩袖修复后肩袖愈合的MRI表现。红色箭头标示：用以修复肩袖的带线锚钉。白色虚线标注：愈合的肩袖。

　　肩袖修补术后康复：手术后，肩部通常需用吊带保护6周。从手术日恢复到参与体育活动可能需要3个月以上。如果没有进行肩袖修补，仅去除了发炎关节囊和肩峰骨刺，那么恢复到日常生活或参与体育活动大约只需要几周。

　　常见问题

　　问题：如果不进行手术治疗，我的肌腱会自我愈合吗？

　　回答： 撕裂的肌腱是不能自我愈合的。肌腱撕裂从开始发生就是一种异常的表现，而且通常是已经发生了变性。因此它们比正常的肌腱更脆弱。这可能是由于老化、使用过度或其他原因所造成的。

　　问题：如果我不进行手术治疗，我会承受很大痛苦吗？

　　回答：即便撕裂的肌腱没有愈合，疼痛有可能会自行缓解。然而研究表明，对于那些在工作或者体育运动中需要用到手臂的患者，手术治疗后，他们疼痛缓解的程度以及肩部力量方面会更加出色。

　　问题：如果我不进行手术治疗，我的病情会恶化吗？

　　回答：对于慢性肩袖撕裂的患者，可能并不会感受到疼痛或导致残疾，但是撕裂的肩袖会随着时间的推移不断的变大，有些患者可能会因此而出现更多更严重的症状。因此慢性肩袖撕裂保守治疗的风险就在于，如果撕裂的肩袖变的更大，这就意味着未来手术的难度就更大。除此以外，随着时间的推移，肩袖的肌肉会发生萎缩和变形，相比于正常的肌肉出现更多的脂肪细胞和瘢痕组织。所以一旦发生了上述变化，肩袖肌肉的收缩性就会变得很差，即便修复了撕裂的肌腱，它也未必能够愈合，即便愈合了也未必能够发挥功能。发生萎缩及变性的时间还不得而知；但是在动物实验中，一般出现在创伤后3-6个月内。

　　问题：在术前我可以做些什么，以帮助我术后的肩袖愈合？

　　回答：众所周知，吸烟对于肩袖撕裂的病情发展有一定影响，吸烟的患者肩袖撕裂的程度通常会更严重一些。而且动物实验表明，吸烟会影响术后肩袖的愈合。因此，如果你吸烟，那就在手术前尽早的戒烟，而且在术后康复的过程中也要保持戒烟。

　　问题：手术后多久能够恢复？我什么时候可以打高尔夫？挥动网球拍？ 跑步？举重？

　　回答：小的肩袖撕裂通常需要术后吊带固定4周，而更大的撕裂最初需用吊带固定6周。此时肩袖愈合到足以日常使用手臂，但不能参与体育运动。术后通常需要3个月才允许强化训练，术后3个月才允许恢复技巧性运动，如高尔夫、网球和游泳。肩袖修复后至少6个月内应该避免举重、碰撞和接触性体育运动。

　　问题：术后何时可以洗澡？

　　回答：通常而言，术后五天就可以洗澡了，因为这时候关节镜手术的小切口已经闭合。洗澡后自行消毒，用敷贴覆盖切口。如果有较大的切口，应当避免弄湿辅料。在这种情况下，我们建议在洗澡的过程中，用保鲜膜将伤口封好，让淋浴头远离肩部。

　　问题：术后我的肩膀能恢复到什么程度？

　　回答：对于所有的患者，手术治疗的预后取决于肩袖撕裂的大小以及所修补肩袖的质量。一般情况下，绝大多数患者会感受到疼痛以及活动功能的明显改善。总体而言，在术后一年后超过90%的患者觉得他们从手术中受益。修补后肩袖的强度和力量主要取决于肌腱组织的质量和肌腱愈合的完整性。此外，肩袖撕裂发生的年限可能会影响肩袖肌肉最终发挥正常功能。

　　问题：是否存在术后病情恶化的可能性？

　　回答：关节镜下肩袖修补术后并发症的发生率很低。可能与神经阻滞麻醉有关的并发症包括：麻木、刺痛、疼痛和虚弱，其发生率远低于1%。这种极为罕见的反应通常与麻醉药物有关。

　　手术并发症包括感染（<1％），出血和神经损伤（在过去5年内 0％），以及肩膀僵硬（<1％）。肩部僵硬被称为“冻结肩”，它可以发生在任何肩部手术之后。冻结肩的形成，通常是因为身体对手术刺激的过度反应引起，产生炎症，最终形成瘢痕组织。冻结肩通常需要相应的治疗，相比没发生冻结肩的患者，通常需要更长的康复时间；另一方面，肩袖修补后发生冻结肩的患者，肩袖愈合的往往更好。

　　在极少的情况下，患者可能出现更严重的疼痛，功能更差，对这种现象还缺乏明确的解释。这可能与手术后肩关节的微环境和生物力学变化有关。在我们的经验中，这种情况的发生率远远低于1%。

　　术前关于手术的并发症会有详细的书面告知。

　　问题：手术时使用何种麻醉方式？

　　回答：麻醉师会在术前和您详细讨论麻醉方式。大多数患者会选择全身麻醉，少部分病人辅助以臂丛神经阻滞，从而达到肩部和手臂的麻醉效果。

　　问题：是否需要采取开放式手术以修补肩袖？是否这些修补都可以在关节镜下完成？

　　回答：绝大多数肩袖撕裂可以在关节镜下修补。开放手术主要用来应对前次手术失败造成的一些特殊后果，以及在关节镜下不能可靠治疗的合并损伤，比如三角肌损伤、肩部骨折或陈旧性肩关节脱位等。

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