没有症状的夺命杀手——高脂血症

　　血脂问题面面观

　　2014年8月发布的《中国心血管病报告2013》显示，我国现有心血管病患者2.9亿，平均每5个成年人中就有1人患心血管病，每年约350万人死于心血管病，其中心肌梗死的死亡率明显增加。2001-2011的十年间，心肌梗死住院的患者翻了两番，但心肌梗死患者的住院死亡率与十年前相比却没有改善。

　　中国心肌梗死诊疗10年，住院死亡率仍在“原地踏步”。这个统计结果引起了医学界的轰动，也带给了中国的心血管医生深深的挫败感，问题究竟出在哪里？无论是医生和病人，都觉得很疑惑，我们已经耗费很大的经历和财力来控制血压和血糖水平，那么倒底忽略了什么才会这样？著名的心血管专家，中华医学会前心血管病主委，北大人民医院霍勇教授指出：“心血管发病率降低的拐点应该在降压、控制血糖的同时，降低血脂，尤其是低密度脂蛋白后出现。”

　　血脂检查的项目主要有总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、脂蛋白a（LPa）等。

　　其中低密度脂蛋白被称为“坏胆固醇”，低密度脂蛋白升高是导致动脉粥样硬化的主要危险因素之一，低密度脂蛋白水平越高，得动脉粥样硬化性疾病比如冠心病、脑卒中等机率越大。而甘油三酯只有在超过5.6mmol/l时才需要紧急使用贝特类降脂药（力平之）预防性胰腺炎。所以降脂的靶目标主要是低密度脂蛋白，我们更关注的是能降低低密度脂蛋白的他汀类降脂药物。

　　一、血脂问题的误区：

　　（1）高脂血症应该有症状，我没有症状，所以我血脂不高。←错！高脂血症是没有症状的。

　　（2）甘油三酯危害大。←错！低密度脂蛋白才是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的元凶，是唯一能独立导致ASCVD的危险因素！

　　（3）血脂有点高，没什么关系。←错！低密度脂蛋白每升高1mmol/l，心血管风险升高22%！

　　（4）只用胖人才会血脂高。←错！瘦人同样会出现高脂血症！

　　（5）我已经不吃荤菜了，血脂应该不高了。←错！血脂升高不仅跟饮食有关，跟血脂代谢异常的关系更为密切，不吃荤菜，血脂照样高！

　　（6）血脂高，才要吃降脂药，我的血脂正常了，就不要吃降脂药物了。←错！所以ASCVD病人必须终身服药！

　　（7）肝脏损害是他汀降脂药物的最大不良反应。←错！是横纹肌溶解，但是发病率极低！

　　二、需要降脂的人群：

　　（1）合并有临床表现的动脉粥样硬化性心血管疾病如急性冠脉综合征、既往有心肌梗死病史、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、短暂脑缺血发作、脑梗塞或外周动脉疾病；

　　（2） 原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高≥190mg/dl（4.9mmol/l）；

　　（3）1型和2型糖尿病患者，年龄在40-75岁，低密度胆固醇胆固醇（LDL-C）在70-189mg/dl(1.8-4.9mmo/l)，没有动脉粥样硬化性心血管疾病临床表现者；

　　（4） 既没有糖尿病也没有动脉粥样硬化性心血管疾病表现，但10年内患心血管疾病风险≥7.5%者。

　　三、降脂药物的种类：

　　主要有三种：贝特类降脂药、他汀类降脂药、胆固醇吸收抑制剂。

　　（1）贝特类降脂药物：降低甘油三酯，中等程度降低低密度脂蛋白。代表药物力平之。

　　（2）他汀类降脂药物：降低低密度脂蛋白，不降低甘油三酯。代表药物有舒降之、来适可、可定、立普妥等，中药血脂康中也含有天然的他汀类成分。

　　（3）胆固醇吸收抑制剂：降低低密度脂蛋白，不降低甘油三酯。代表药物依折麦布。

　　四、低密度脂蛋白（LDL-C）的目标值（摘自2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议）：

　　五、他汀降脂药物的副作用：

　　他汀降脂治疗的副作用主要有横纹肌溶解、肌痛和肝功能异常，其实发病率很低，一旦发生，及时停药，很快恢复正常。

　　（1）肝功能异常

　　他汀类降脂药物和贝特类降脂药物都有出现肝功能异常的可能，一般首次服药一个月后，查肝功能如果正常，或者肝功能指标（主要是谷丙转氨酶和谷草转氨酶）如果不高于正常值的三倍，可以不停药，观察。如果超过正常值三倍，则需要停药，停药后肝功能很快可以恢复正常。

　　（2）肌痛和横纹肌溶解

　　肌痛和横纹肌溶解是他汀降脂药少见的并发症，而其中横纹肌溶解最严重的并发症，年发生率为0.1-8.4/100，000，表现为肌酸激酶（CK）>正常值的10倍，严重时出现肾功能损害。应紧急停用他汀类降脂药物，结合水化治疗，必要时透析治疗。

　　六、降脂治疗副作用的应对方法：

　　出现以上副作用，有以下解决方案：

　　（1）换用其他不同的药代动力学特征的他汀降脂药，比如口服立普妥出现副作用，可以试用其他如可定、来适可，同时加强观察。

　　（2）减量使用：降脂药物的副作用，一般跟剂量呈相关性，剂量越大，副作用越大。著名的他汀“6规则”指的是他汀剂量翻倍，疗效只增加6%，但不良反应却明显增加。出现副作用如果不严重，可以先减量使用。

　　（3）隔天使用：隔天使用也是降低副作用的一个方式。

　　（4）换用胆固醇吸收抑制剂如依折麦布，这个药物没有明显副作用，但这个药物一般只降低低密度脂蛋白10-20%，所以相对于他汀降脂药（如可定10mg 可降低低密度脂蛋白40%左右），是个二线替代药物，不作为首选药物。

　　（5）强效他汀如果不能耐受，可以换用中等强度他汀药物 加 依折麦布，两种不同机制的药物互补，更强效降低低密度脂蛋白。

　　提高对血脂的重视程度，定期监测血脂，积极控制血脂，使低密度脂蛋白达标非常重要！中国心血管发病率降低的拐点应该在血压、血糖和血脂三达标后出现。期待这一天早日到来！

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