咨询提要：女，30+岁，系统性红斑狼疮病史近20年，目前怀孕8周。近年主要表现为皮肤结节红斑，近半年治疗方案为强的松5mg每天一次，羟氯喹200mg每天一次，硫唑嘌呤50mg每天一次。孕后皮肤结节红斑稍有增多，近期指标：抗心磷脂抗体IgM、IgG阴性，β2GP1弱阳性，ANA阳性，dsDNA 33.92IU/ml（参考值0-12），SSA阳性，余ENA阴性，血常规正常，补体C3/C4正常，C3 1.03g/L，尿蛋白阴性，尿隐血阴性。3-24HCG 2535.6 孕酮 55.18 4-1 HCG 8713.8 孕酮 111.25。孕酮较低，超声提示孕囊比实际孕周要小，大概只有5+周，还有点偏左侧妊娠，目前在家卧床保胎，已12天黄体酮肌注 20mg和口服200mg治疗。
咨询目的：1.目前皮疹较前加重，结合化验结果有无狼疮复发现象？2.超声提示孕囊比实际孕周要小，大概只有5+周，还有点偏左侧妊娠，是因为狼疮影响吗？还是与狼疮的用药有关系？
首次回复：您好！
①以前有没有怀过孕，有没有异常妊娠的病史？
②从指标上来说，补体是正常的、血常规没有明显异常、尿蛋白及尿隐血都阴性，指标上而言，病情是稳定的，dsDNA偏高，需要与原来的指标对比，如能把原来的结果也告诉我会比较好。
③皮疹的情况，如能上传皮疹的照片更有利于协助判断，如果只是结节红斑稍微加重，把纷乐从2片加量为2片每天两次看看有没有帮助，并且您的检查报告SSA是阳性的，是新生儿狼疮或妊娠期发生胎心问题的危险抗体，使用足量羟氯喹也是有预防作用的，所以羟氯喹加量一举两得。
④狼疮妊娠，我们需要排查有没有抗磷脂综合征，这里有三个抗体需要查，抗心磷脂抗体您是阴性的，β2GP1有弱阳性，狼疮抗凝物没有查到，如果后续能补充检查则更好，因为有β2GP1抗体，建议加用小剂量阿司匹林 75mg每天一次，还是回归第一点，以前有没有怀过孕，有没有异常妊娠的病史，如果有请详细补充，对用药会有调整。
⑤关于保胎，目前并无证据证明黄体酮可以有效减少流产率。2013年Cochrane上一项入组2158名孕妇的名为《黄体酮预防流产》的研究发现，无论使用黄体酮、使用安慰剂，还是什么都不用，三个实验组的流产率没有显著差别；唯一有意义的结论是，对于有3次以上流产史（即复发性流产）的孕妇，使用黄体酮可以减少流产率。当然，黄体酮对于高危妊娠有一定作用。这里说的高危，主要指三类，即有早产风险的、复发性流产的和需要辅助生殖的妊娠。
⑥关于孕囊小于实际孕周的问题，只要后续正常出现胎心搏动，胚胎/胎儿发育正常，就没太大关系，有待后续观察，有时根据末次月经推算的胎龄不一定准确，需要通过超声校正胎龄的；偏左侧妊娠？建议最好复查超声。
⑦线上咨询无法替代线下面诊，如对咨询存在疑问，建议当面面诊。狼疮妊娠孕期监测需加紧，如能在免疫科和产科共同随诊监测则更安全。祝好！
补充说明：这次是第一次怀孕，以前没有怀过孕，从来没有异常妊娠的情况。dsDNA一直都是偏高的。皮疹的情况如图。下午刚在本地医院妇科复查B超，医生诊断宫角妊娠，医生判断宫角妊娠和胚胎发育缓慢是由于狼疮所致，认为狼疮是高危病人，不适合怀孕。
问题：1.宫角妊娠和胚胎发育缓慢是由于狼疮或用药引起的吗？2.后续应该怎么处理？
回复：您好！下午一直在看诊，没来得及仔细看。需要向你说的事情如下：
1.如果是确诊宫角妊娠，就比较麻烦了。所谓宫角妊娠，是指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部，从广义上讲算宫外孕了，从严格意义上定义则不属于宫外孕。宫角妊娠往往有三种结局：
①孕囊停止发育，致流产；
②孕囊在宫角处向外扩展，使宫角膨胀外突，最终导致宫角破裂；
③很小的机会可能向宫腔扩展，妊娠可延至晚期而自然分娩。
因为宫角妊娠一旦导致宫角处破裂，可能会引起大出血，十分凶险。因此，在宫角妊娠诊断明确的前提下，建议药物流产，终止妊娠。
2.你孕前及孕期用的药，包括硫唑嘌呤、羟氯喹和激素，而且都是小剂量用药，都是被欧洲风湿病联盟EULAR和英国风湿病学会BSR推荐的孕期可安全使用的药物，所以跟你本次的异常妊娠并无关系。
3.你本次妊娠，仅皮疹症状少许波动，评估狼疮总体病情没有明确活动，考虑本次异常妊娠与狼疮病情也没有关系的。
4.宫角妊娠、宫外孕等情况，其实在正常人群中也有一定几率，可以说是运气不好吧，但是完全不能归咎于疾病或用药。
5.不要丧失了对怀孕的信心，使用药物流产3个月后，如身体状态好，就可以再次尝试备孕了。
6.还如第一次回答时说的，有β2GP1抗体弱阳性，建议隔12周左右的时候再复查一次，并且加做狼疮抗凝物检查，下次备孕开始要吃小剂量阿司匹林更有利于减少异常妊娠的发生，同时SSA抗体阳性，下次妊娠建议羟氯喹足量使用更有利于胎儿发育。
7.非常遗憾这次妊娠不顺利，我听到了也十分难过，但是不要因此失去信心，这是一场意外事件。
8.我对妇产科情况有所了解，但不是专业的妇产科医生，妇产科方面情况的处理，请参考妇产科医生意见。另线上咨询不可替代当面面诊，如对线上问诊存疑，则建议当面面诊。祝后续一切顺利。
科普tips：
关于宫外孕：宫外孕（科学一些的说法是“异位妊娠”），如果未能及时发现和处理，可能会导致腹腔内大出血甚至死亡。宫外孕的概率也不低，在不到100个怀孕的人当中就有一个人是宫外孕，这就是为什么在你去医院检查怀孕的时候，医生一般会建议你要做超声检查，超声检查的一个重要目的是除外宫外孕。（来源：段涛大夫科普文章）
宫外孕的高危因素：多次流产（包括人流和药流）、盆腔感染性疾病、吸烟、下腹部手术史、不规律使用避孕药、过早的婚前性行为、宫内节育器、辅助生殖技术。（来源：余医生深深的脑海里的知识储备——如有偏差，欢迎妇产科医生指正）
关于狼疮与异常妊娠：狼疮对妊娠究竟有没有影响，答案是当然有！来自CSTAR的大样本数据提示，中国狼疮患者，有1/3需要实施剖宫产、1/3出现早产、有＞20%患者并发子痫、胎儿宫内发育迟缓高达30%。然而，需要说明的是，这是中国总体人群的大数据，对于依（医）从性好，规律诊治，病情控制稳定，严格把握指征和孕程规律随诊的狼疮患者，异常妊娠不良事件显然是会明显低于以上数据的。如果备孕、孕程、产程能同时在有经验的免疫科医生和产科医生共同保驾护航下进行，则更安全。
关于狼疮与异位妊娠：目前并无证据证明狼疮患者异位妊娠会较普通人群发病率增加。也没有证据证明备孕及孕期可以使用的抗风湿药物会增加异位妊娠的风险。所以，如果硬要说异位妊娠、宫角妊娠是狼疮或者狼疮用药引起的，这个锅，狼疮不背！我相信，说到这里，还是会有人说你没证据说没有影响啊！那么，不服来战，如果能找到明确循证医学证据证明狼疮与异位妊娠相关的，欢迎砸过来，悬赏1000软妹币。
