8月份某日门诊，接到好友济时兄（微信公众号“心身灵的舒缓治疗”的博主，一位非常负责任的肿瘤科医生）的电话，早期胃癌腹腔镜下全胃根治术后半年的患者，近1月多关节肿痛，双肩、双肘、右手食指关节肿痛明显，曾就诊风湿科，查血钙正常、PTH正常、心肌酶谱正常、类风湿因子（RF）阴性、环瓜氨酸肽抗体（CCP）阴性、免疫功能五项正常、抗核抗体ANA 1：100 核均质型、C反应蛋白（CRP）63.79mg/L、红细胞沉降率（ESR）32mm/h，给予非甾类抗炎药（NSAIDs）治疗无效，建议肿瘤科排除肿瘤骨转移。现患者最突出的症状是右手食指关节肿痛明显，疼痛剧烈，夜不能寐。济时医生考虑患者不似肿瘤复发骨转移，希望病人可以到我这里看一下。
济时兄出声，又是一心一意为病人，怎能拒绝？让前台护士予安排加号现场预约，按顺序等候就诊。11：49分看完了所有预约病人，终于轮到了这位患者。首次在余医生这里就诊的病历见下。
仔细追问病史，患者2月半前（起病前4-5周）曾有尿道口发红、灼热感。查体，以右手第二掌指关节、近端指间关节肿痛最明显，用通俗的话说，就是整个手指肿得连“阿妈都唔识得”，用余医生的专业判断就是典型的腊肠样指改变，只是这是一根超级大size的热狗罢了。进一步完善检查协助诊断，患者疼痛太剧烈，都夜不能寐了，治疗也不能滞后，综合考虑后给予复方倍他米松7mg 肌肉注射，第二天开始给予小剂量激素用药，计划短程用药，同时埃索美拉唑护胃处理。
3天半后8月16日，HLA-B27结果回报阳性，Ro-52抗体+，其余ENA谱及dsDNA阴性。患者关节肿痛明显减轻，食指腊肠指已经缩成普通皇上皇小腊肠size了。嘱患者小剂量激素使用满2周后停药，改予NSAIDs接力。第二次就诊的病历如下。
现继续随访1月半，病情平稳无复发。
那么，接下来我们来讨论一下，让这个病人夜不能寐的反应性关节炎究竟是个什么鬼？
在反应性关节炎方面，其实目前为止，并没有完全令临床医生满意的疾病定义，迄今知道的，反应性关节炎的发病与感染、遗传标记（HLA-B27）和免疫失调有关。凯利风湿病学中的下表为一个切实可行的建议。
上述定义描述的相当美好，似乎一条一条对应，就能确诊了。然而，反应性关节炎典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1～6周，中国的患者又是吃苦耐劳，等到实在扛不住来医院就诊时，要去追溯确诊当时的前驱感染其实挺难的。
近年来，国际脊柱关节炎评价工作组（ASAS）把反应性关节炎纳入了外周型脊柱关节炎的范畴。外周型脊柱关节炎的分类标准见下：
再回头看一下这个病人的病史资料，外周关节炎、典型指炎、HLA-B27阳性、泌尿生殖道感染，诊断外周型脊柱关节炎可明确。
治疗上，首选NSAIDs治疗，若NSAIDs治疗，可考虑糖皮质激素治疗。但是，糖皮质激素治疗并不能阻止此病的进展，故仅考虑作为急性期抗炎短疗程用药。
反应性关节炎与细菌感染存相关性，但抗生素在治疗中的意义至今存在争议。不同的临床试验结果一直在“打架”，所以还需要更进一步的循证医学证据佐证。
如上述药物控制不理想，应考虑使用改善病情药物（DMARDs），如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。
难治性病历可考虑生物制剂治疗。
以上，故事和科普都讲完了。
一些小体会：
临床询问病情一定要仔细，医生不耐心的追问，患者不觉得几周前的泌尿生殖道感染或腹泻与关节痛症状有关，就不会提供这个病史。所以我们说，临床问诊和体检的基本功还是很重要的。
另外，风湿免疫科医生往往觉得像系统性红斑狼疮、系统性血管炎等系统性疾病才是疑难病。其实，风湿专科做久了，就会觉得其实关节炎鉴别诊断，也是很复杂的事情。链球菌感染后关节炎和风湿热、类风湿关节炎、痛风性关节炎、细菌性关节炎、脊柱关节炎、复发性风湿症、关节结核等等等等，数不尽的关节炎要鉴别，而且临床大多不是“照书生病”的典型病例。
有初入风湿专科的医生说这么多关节炎去哪里学习，好像有些疾病教科书都没有提过呢。好吧，今天就不保留的告诉你，余医生刚入门风湿科的时候，可是硬生生把风湿科圣经上下两本凯利风湿病学啃下来了，类风湿关节炎鉴别诊断的章节里就精彩纷呈把各种关节炎的鉴别剖析的淋漓尽致了。
读完经典的教科书，结合临床多积累经验、多看文献，慢慢就上手了。以上经验，仅供初入专科培训的医生参考，难免贻笑大方了，请同行指正。
