周末再传捷报：重度复杂肋弓畸形矫治成功

　　【导读】今天（2017年6月9日）我们对一例罕见的重度复杂肋弓畸形患者实施了矫正手术，手术历时2小时，获得圆满成功。该手术的成功，表明我们独创的微创技术具有绝对的优越性。

　　今天（2017年6月9日）上午，我们对一例重度复杂肋弓畸形患者实施了矫正手术，以下对该病人的治疗情况进行总结。

　　患者，女，22岁，来自上海，大三学生。从9年前开始，患者发现前胸壁下部两侧有形态异常。由于未感特殊不适，当时没有太留意。随着年龄的增加，尤其到了青春期之后，形态异常加重，两侧肋弓不对称，右侧肋弓前方明显突出，侧方明显凹陷。左侧肋弓低于右侧肋弓，外表低平，侧方同样凹陷明显。由于形状严重扭曲，外观畸形明显，甚不美观，患者因此心理压力极其严重，渴望早日手术。

　　在过去数年中，患者曾到多家医院就诊。由于没有合适方法实施手术，一直未得到治疗。患者一年前曾和家人来我院就诊，因学业紧张当时没有接受手术。患者此次于3天前入院，入院诊断为重度胸廓畸形。入院体检发现胸廓下部扭曲变形，失去正常形态。左右胸廓不对称，高低不等，侧胸壁向内凹陷，整个形态呈现复杂畸形（图1，2，3）。术前行X线检查，正位片提示下位肋骨明显内陷（图4），侧位片提示肋弓前突（图5），肋弓中部凹陷。

　　图2，下胸壁右侧面图：前突、凹陷均相当严重。

　　图5，侧位X线片：A、B为肋弓前突征象，C为凹陷征象。

　　经充分术前准备，该患者的手术在今天上午于全麻下进行。术中于两下侧胸壁做切口，切口长分别为3CM。于切口中向前后两个方向游离胸壁浅层组织，显露畸形骨性结构。游离相应肋间，置导引线、固定钢丝，在胸壁组织间隙内做塑形材料通行隧道，深层过纵隔下部与腹直肌深面，浅层于骨性结构表面通行。隧道为放置两条塑形钢板设计。根据胸廓自然弧度设计钢板形状，按照畸形的具体形状设计钢板行走路线。植入两条PARK’S塑形钢板，钢板固定完毕后，将肋弓最低处结构以多条塑形绳索从不同方向固定于钢板末端，以胸壁软组织充分覆盖塑形材料（图6）。缝合皮肤，手术结束。手术历时2小时，术程顺利，术后获得满意塑形效果（图7，8，9）。

　　图6，术中对塑形钢板的导引固定。

　　图7，术后右侧位图片。

　　图8，术后左侧位图片。

　　图9，术后右侧位图片。

　　【讨论】多数胸廓畸形见于前胸壁，尤其正中偏下的部位，这里是畸形发生的重灾区。像最常见的漏斗胸、鸡胸一样，绝大多数畸形都会发生于该部位。肋弓位于两侧前胸壁的最下方，该部位比较常见的畸形是肋弓的前突。由于前突多伴随漏斗胸出现，所以经常被当做漏斗胸畸形的一部分而被忽略。一些年龄偏低的孩子常有“蛙状腹”存在，这些孩子也会表现出肋弓前突的畸形。但这样的畸形只是一种“生理性”的表现，随着年龄的增加会逐渐消失，所以并不是需要外科治疗的疾病。由此可以看出，双侧肋弓是很少有严重复杂畸形发生的。

　　本例患者胸廓呈现严重畸形，但畸形并不在最多见的正中胸壁，而位于胸廓的最下部，也就是肋弓的位置。其主要的特征是左右完全不对称，左右高低不平，且伴有双侧肋弓的凹陷畸形。从形态学上看，该患者不属于以往任何一种单一的畸形，而是一种复合型的复杂畸形。由于畸形非常特殊，没有现成的手术方法，所以治疗具有相当大的难度。

　　以往对于肋弓前突的患者，有作者采用切除部分肋弓的方法实施手术。这种方法的初衷是为了将凸起的部分“削平”，但手术效果并不理想。我们曾于三年前接诊过经这种手术处理失败的病人，事实证明这种方法很难有好的效果。

　　针对肋弓前突畸形，我们曾设计了一种创伤极小的微创手术。手术中我们借助内向与后向的外力对前突的畸形进行塑形，获得了非常满意的效果。

　　本例患者呈现一侧前突、内凹，而另一侧低平、内凹的畸形，与普通的肋弓前突畸形有明显的差异。由于畸形复杂，若按我们之前设计的微创方法实施手术的话，效果肯定不理想。为了使该患者有一个满意的手术效果，我们对畸形的结构特点与力学特征进行了深入的分析与研究，最终设计出了满意的手术方式。该手术的要点主要包括如下内容：

　　其一，使前突部位的机械应力充分释放，承接应力的塑形材料与胸廓结构紧密结合，从而获得最佳的模板塑形效应。

　　其二，依靠塑形材料对凹陷部位进行支撑，并与凸起部位的用力进行对抗平衡，从而减少用于钢板固定的额外用力。

　　其三，充分考虑两条塑形钢板对全部用力的分配与平衡，从而最大限度地使塑形过程中各类应力充分释放。

　　其四，对凹陷最低处的两条浮肋进行固定，使其与上位肋骨尽可能融合，然后共同参与到消除凹陷的操作中。

　　在操作中，我们遇到了数个难题。首先，由于操作部位过低，肋弓中间是腹直肌的部位。如果于该平面横过钢板，术后会造成腹痛等不适。这为下位肋弓塑形带来困难。为了解决这个难题，我们将钢板尽量置于剑突附近水平，对于低位畸形的操作，则采用斜向上用力的原则处理所有的固定操作。这使得手术的难度大大降低。其次，由于在低位实施塑形，钢板穿行要经过中线处的实性结构，这与纵隔内的穿行截然不同，因此难度大大增加。为了克服这样的困难，我们采用钝性分离与锐性分离相结合的方法，保证在不伤及周围脏器的前提下，顺利完成隧道的建立，并使塑形材料轻松安全地通过。第三，由于畸形左右不对称，高低完全不同，这为钢板位置的放置、钢板的长度弧度的设计带来了很大的困难。术前我们对患者身体畸形的尺寸进行了认真的测量，并对X线检查的结果进行了细致的观察，这为我们克服该困难提供了宝贵的数据支撑。

　　我们所有的操作均在两侧胸壁的两个小切口中完成，手术损伤小，切口短小隐蔽，这保证了该手术具备有微创手术的一切优点。对该患者来说，我们的手术设计无疑是一个相当完美的方法。

　　到目前为止，在全球范围内关于胸廓畸形的治疗中，外科医生主要的焦点依然在漏斗胸，除此之外的所有畸形，即便是较为常见的鸡胸的治疗，都非常不满意，而少见的畸形更是一片空白。近年来，我们针对所有类型的胸廓畸形进行了全方位的研究，已经摸索出一整套针对各类复杂畸形治疗的技术。我们至今完成的大量复杂畸形手术，包括今天的这台手术，使用的都是我们独创的技术。到目前为止，我们完成的手术没有他人做过相同的报道。这些成功的经验表明，我们的技术具有绝对的优越性。

　　（王文林，工作微信：wangwenlindaifu， 微信公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）

　　王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科

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