病例论证：颈2神经鞘瘤术中为何要特别保护椎动脉？

　　神经鞘瘤是最常见的良性椎管内肿瘤，起源于神经根鞘膜，大部分位于髓外硬脊膜下间隙，少数位于硬脊膜外或跨居硬脊膜内外。手术是椎管内神经鞘瘤唯一有效的根治方式。

　　那么，颈段椎管内肿瘤患者中需要注意哪些呢？尽可能全切肿瘤？尽可能避免神经损伤？还有呢？我们通过一例“颈1、2神经鞘瘤+颈椎间盘突出”的病例来说明。

　　病情简介：患者老年女性，59岁

　　主诉：间断性右上肢麻木、无力15年，加重1月

　　病程：

　　患者本人陈述：于15年前无明显诱因出现右上肢麻木、无力不适症状，未在意亦未治疗，还有一个比较特殊的感觉就是感觉很冷，上肢稍微受点风就感觉冰冷疼痛，1月前上述症状加重。

　　早期治疗：

　　初期当颈椎病和肩周炎治疗了很长一段时间，尤其是做肩周炎相应的治疗都做了，热敷、理疗、牵引、按摩都做了，但是都没有效果，而且症状在逐渐加重，为进一步诊疗选择第四军医大学唐都医院就诊。经过影像学检查，门诊以“颈1、2神经鞘瘤+颈椎间盘突出”收住神经外科脊柱脊髓疾病治疗组。

　　初诊：颈1、2神经鞘瘤+颈椎间盘突出

　　确诊：

　　唐都医院神经外科脊柱脊髓疾病治疗组组长李维新教授结合患者病史和影像学检查认为：“患者MRI示：颈椎曲度变直，颈1-2右侧神经根走行区（硬脊膜外）可见一大小约1.8cm*1.9cm类圆形长T1、稍长T2信号影，边界清楚，颈1-2右侧椎间孔扩大邻近硬膜囊及脊髓受压，颈3-4、4-5、6-7椎间盘向后超越相邻椎体后缘相应水平硬膜囊受压，椎间孔前后径变窄，颈5-6水平约0.6cm，颈5-6右侧神经根受压，可确诊为颈1-2右侧神经根走行区神经鞘瘤，颈椎间盘突出（颈3-4、4-5中央型，颈5-6中央偏右型，颈6-7右侧旁型，继发椎管狭窄）。”

　　术前影像学检查资料：

　　诊疗建议：

　　唐都医院神经外科经过讨论认为：患者各项检查完善，手术指征明确，无明显手术禁忌，建议尽快对患者行手术治疗。术中应该注意保护脊髓神经及动脉，术后给予激素治疗。

　　手术：颈后路颈1-2椎管内占位性病变切除内固定术

　　术后影像学检查资料：

　　康复诊疗计划：

　　术后即行双下肢肌肉收缩、舒张锻炼，防止血栓形成；定时翻身、按摩受压部位防止褥疮形成；24小时后，双下肢直腿抬高锻炼，锻炼下肢肌力；术后颈椎正侧位复查显示内固定牢靠在位，可在颈托保护下床适量活动；佩戴颈托3个月，在此期间避免颈部过度活动。

　　病情分析：

　　颈椎磁共振的检查以及查体，我们把它定位在颈1、2神经根，确切的说在颈2神经根，她是位于颈1和颈2之间的椎弓根之间向外生长的鞘瘤。这个手术的难度在于肿瘤包饶了椎动脉，因为椎动脉在这里走形比较复杂，而肿瘤长期慢性生长对于椎动脉的这种包饶和椎动脉的关系变得更加紧密，而且基本上是包饶了椎动脉，椎动脉是我们大脑后主唯一的血供，如果椎动脉在手术中受损伤，病人的生命是非常危险的。

　　手术分析：

　　这个手术关键的难点就是：1.对颈2神经根的保护；2.对椎动脉的游离和保护。手术在显微镜下对肿瘤的囊内进行一定范围的切除，逐渐分离肿瘤和椎动脉的关系，解剖清楚之后最后才把肿瘤从载瘤神经上完整的切除。而且这个肿瘤的摘除没有进入硬脊膜下腔，没有进入到蛛网膜下腔，所以术中也没有脑脊液外漏，没有损失脑脊液，表现出病人术后症状改善非常快，疼痛和怕冷的症状都得到了改善，肢体力量也恢复了，他的椎动脉在手术中看到和肿瘤非常紧密，而且是缠绕在肿瘤上，进入颅内的，所以说手术中对椎动脉进行了游离，和肿瘤完全的进行了剥离，手术后也对椎动脉进行了保护。

　　经验分享——术中需特别注意椎动脉保护：

　　手术后对椎动脉进行了保护是因为长时间压迫后椎动脉走形会比较长一些，那么肿瘤一旦切除后，椎动脉会有一个释压，释压后就怕椎动脉会有一个痉挛或者折叠，造成椎动脉血流不畅，那么这也是术中需要保护的。有时像这种情况我们会做一个椎动脉的悬挂，防止椎动脉折叠的现象，导致血供发生改变。此例病例中，患者手术后感觉术前的症状已经缓解了，我们所担心的是就是椎动脉的缺血，此例中，椎动脉在术中得到了很好的保护，肿瘤全切，神经保留，而且椎动脉血供也是完全正常，术中通过B超检查椎动脉血供没有受到影响。