椎管哑铃形肿瘤的临床诊断及切除术

　　　　相较于其他类型的椎管肿瘤，哑铃形椎管肿瘤并不常见。该病症约占椎管内肿瘤的5.7%~14.2%。哑铃形肿瘤中神经鞘瘤约占90%，其他可为脊膜瘤、骨软骨瘤等。哑铃形肿瘤的一部分位于椎管内，一部分位于椎管外，此二部分在椎间孔处构成肿瘤峡部，其所在的椎间孔明显扩大。　 　　椎管哑铃形肿瘤的临床症状有哪些呢？　　颈椎椎管哑铃形肿瘤中亦以神经鞘瘤居多，它起自脊神经根。临床症状以手或上肢的根性疼痛起病，检查可见梗阻平面以下的感觉障碍和瘫痪，严重时可有括约肌功能障碍。此外，颈部包块亦是本病的另一重要特征。由于肿瘤在越出椎间孔后其生长的约束因素减少，可造成椎管外部分比椎管内部分明显增大，若椎管内部分小且压迫症状不明显，有时病人会因颈部包块先去普通外科就诊。　　临床症状可作为依据，但确诊还需要以下方式　　哑铃形肿瘤的诊断除了依据临床症状和体征外，还要参考脊柱X线平片检查及其他特殊检查。颈椎椎管哑铃形肿瘤的脊柱X线平片可见到相应节段的椎间孔扩大。骨质吸收破坏、椎弓根距离增宽以及近旁的关节横突甚至椎体也有侵蚀。脊髓造影对诊断本病可有一定价值，即在阻塞端下方出现双杯口征，硬脊膜内部分为较大杯口，硬脊膜外部分为小杯口，椎动脉造影显示该动脉受压向前向内移位。CT及MRI检查更能显示肿瘤的真实影像。手术有后入路和前外侧入路两种。 　　医学上，哑铃形椎管肿瘤的专业切除手术一般步骤为下：　　（1）手术切口、椎板切除和硬脊膜切开，均与椎板切除手术步骤同。　 　　（2）将被肿瘤扩大的椎间孔后壁，即相邻的上下关节突切除，已切开的硬脊膜切口再横行向椎间孔延长切开，便于显露椎间孔内的肿瘤峡部（图1A、B）。

　　　　（3）椎管内和椎间孔内的肿瘤部分切除发现椎管内的肿瘤部分后，沿其包膜游离，轻轻向外牵开，实体肿瘤最好做2~3针贯穿肿瘤的缝线，将肿瘤向外牵拉离开脊髓，找到肿瘤与脊髓之间的载瘤神经根，以双极电凝处理后切断。然后再将肿瘤牵引线转向后方向内牵拉，使椎间孔内肿瘤部分逐渐被拉出。如椎管外肿瘤部分较小，则可见到哑铃形肿瘤的前极和神经根。McCormic（1996）认为只要硬脊膜外部肿瘤延伸在4cm以内，均可一期完成肿瘤的全切除。如椎管外的肿瘤部分较大，由后方全切困难，可仅将椎管内肿瘤部分和椎间孔内一部分肿瘤切除，剩余的肿瘤部分留待3周后，行二期手术，经前外侧入路切除残存的肿瘤。　 　　（4）切口逐层缝合。