今天的成人重度漏斗胸“超微创手术”

　　【导读】今天的患者男性，25岁，重度漏斗胸，Haller指数10.0，手术难度相当大，但是，有采用了一些特殊的技巧，手术变得简单易行，最终获得了非常满意的塑形效果。

　　今天（2018年4月20日）的这位漏斗胸患者为男性，25岁，发现畸形多年，但一直没有治疗，最近一年感觉呼吸不适，活动后加重，在当地医院检查，诊断为漏斗胸，因畸形严重，当地医院无法治疗而转至我院接受手术。

　　入院查体：身高185，前胸壁大面积凹陷，凹陷位于剑突附近，凹陷程度深，左右不对称，左侧胸壁较低平（图1，2）。左前胸壁可见心脏搏动，未闻及心脏杂音。术前X线检查，正位片提示脊柱轻度侧弯（图3），侧位片提示前胸壁畸形（图4）。CT检查，前胸壁严重凹陷，心脏左偏，心脏受压明显，Haller指数约为10.0（图5-12）。心电图检查没有发现异常。

　　图1，前胸壁凹陷明显，病变范围广，程度深，左右不对称。

　　图2，左右不对称，左侧胸壁位置偏低。

　　图3，X线检查：正位片提示脊柱轻度侧弯。

　　图4，X线检查：侧位片提示前胸壁畸形。

　　图5，CT图像：前胸壁凹陷，Haller指数约为10.0.

　　图 6，CT图像：前胸壁巨大的凹陷。A，右侧胸腔；B，前胸壁巨大凹陷。

　　图7，CT图像：前胸壁凹陷的结构对心脏直接压迫并挤压。

　　图8，CT图像：凹陷底部直接压迫心脏。

　　图9，CT图像：心脏左偏，脊柱轻度侧弯。

　　图10，前胸壁骨性结构三维重建图：前胸壁凹陷，剑突下方最明显。

　　图11，前胸壁骨性结构三维重建图：前胸壁凹陷，胸部、肋软骨及肋骨均受累。

　　图12，前胸壁三维重建图：前胸壁凹陷。

　　今天上午的手术在全麻下完成。术中采用无管技术。先于两侧胸壁做切口，再于剑突下做切口，切口长均为2cm。先于侧胸壁切口内做隧道，于剑突下切口做预塑形，将3条钢板放入体内（图13）。经充分调整钢板的位置、弧度，将钢板两端做妥善固定，关闭切口，手术结束。全程操作顺利，未出现并发症。术后畸形完全消失（图14，15）。

　　图13，术中使用的三条钢板。

　　图14，术后畸形完全消失。

　　图15，术后胸廓恢复正常形状。

　　今天的手术为典型的成人重度漏斗胸手术。此类患者畸形面积大，程度深，两条钢板往往无法完成塑形。另外，由于患者骨质坚硬，手术难度极大。第三，由于左右不对称，左侧胸壁位置较低，且肋骨较软，这使得左侧钢板的支点很难发挥满意的功能。

　　为了克服手术的困难，我们采用了一些特殊的技巧。首先，在放置钢板之前，我们充分进行了预塑形，这使得胸壁的机械应力得以充分释放，为满意的塑形打下了基础。其次，我们对钢板的位置做了反复的调整，最终获得了满意的塑形效果。第三，针对左侧胸壁肋骨较软，位置偏低的缺陷，我们做了特殊的处理，从而使支点的功能充分展现出来，保证了塑形的质量。第四，我们对钢板的弧度做了特殊的调整，这为最终获得满意塑形起到了微整形的效果。

　　今天的手术畸形单一，但病变严重，且左右不对称，手术具有很大的挑战性。对于这类畸形，只要能将一些特殊技巧应用于手术中，手术的难度就会大大降低，从而使如此严重的大手术变成一个真正的“小手术”。