漏斗胸：16年后的2次手术

　　【导读】一例漏斗胸患者于1岁时接受了开放手术，16年过去后，患者胸前的凹陷依然明显，并已经存在明显症状。今天（2018年4月10日）上午我们为患者实施了第二次手术，手术历时1小时完成。该患者的手术传递出一些特殊的信息，需要胸外科医生认真反思。

　　今天（2018年4月10日）上午接受手术的这个患者为男性，17岁，有明显的胸壁凹陷，诊断是漏斗胸。患者在1岁的时候于某儿童医院接受了第一次手术治疗。术后凹陷虽然稍有好转，但依然存在。随着年龄的增加，凹陷逐渐加重，并出现明显的压迫症状，于是不得不接受第二次手术。

　　图1，第一次手术为开放手术，切口位于前正中，切口长，创伤大，疤痕明显，很不美观，而最重要的问题是，效果不理想。

　　图2，前胸壁依然有明显的凹陷。

　　图3，X线显示前胸壁凹陷。

　　图4，CT提示胸廓形状异常，心脏周围存在黏连。

　　图5，CT提示前胸壁下部明显凹陷。

　　图6，CT提示漏斗胸。

　　图7，三维重建提示前胸壁下部凹陷。

　　图8，术中充分利用正中切口，将两条钢板放入体内，术后胸廓畸形完全消失。

　　图9，术后胸廓恢复正常形状。

　　由于是第二次手术，尽管畸形较为单一，却有很大的风险和难度。而由于采用了特殊的技术，使得手术很是顺利。术中我们放置了两条钢板，手术历经1小时完成，获得了满意的效果。今天的手术有一些特殊的启示。

　　其一，手术方法的选择问题。从切口来看，此患者第一次手术采用的是开放性手术。由于术中并没有放置任何支撑材料，因此可以设想，当时采用的方法应该是直接塑形技术。这样的方法有三个关键问题需要解决：（1）凹陷深部异常纤维的牵拉问题；（2）畸形的直接塑形问题；（3）术后胸壁的浮动或者反向活动问题。当采用材料做支撑时，这样的问题都不是问题，但正是因为没有支撑，使得这3个问题必须妥善解决，否则效果肯定不理想。

　　其二，手术的年龄问题。NUSS手术的时代里，对手术的年龄有较为严苛的限制，过于低龄的患儿不适合手术。该患儿接受手术的年龄为1岁，如果做NUSS手术肯定不合适。而在早年开放手术的年代，考虑到低龄患儿手术的种种优点，在1岁实施手术并没有什么不合适，关键的问题是手术的方法和效果。如果方法不当，不但会导致术后早期畸形复发，而且可能在晚期使畸形再现。因此，年龄的问题其实是一个受手术方法决定的问题。那么，有没有适合低龄孩子治疗的手术方法呢？以前即便有这样的方法，也是开放性手术，显然不是理想的选择。近来我们发明了一种新的手术方式可以专门用于低龄漏斗胸患儿的治疗。如果此患者在一岁时接受了我们的新术式，相信不会有16年后的再手术。

　　其三，二次手术的技巧问题。二次手术最大的风险来自心脏与胸骨的黏连。对于之前做了NUSS手术的患者来说，这样的黏连可能并不严重。但是，对于曾做过开放性手术的患者，其前纵膈将存在极其严重的黏连，这使得手术非常危险。患者第一次手术使用的是开放手术，今天在手术中证明，其胸骨后存在严重黏连，胸骨与心脏结构完全黏连在一起，这为手术带来了很大的麻烦。那么，怎样才能成功化解手术风险，使之成为一个简单的手术呢？我们的体会是：（1）要充分利用第一次手术的切口；（2）要确保胸骨后的分离不出现任何差错；（3）要设计好钢板放置的通道。在今天的手术中，我们充分利用了我们现有的手术技巧，使这台手术非常顺利地得以完成，并获得了理想的矫形效果。

　　今天的手术中，我们依然采用无管技术实施治疗，尽管患者是二次手术，其实际的损伤却并不大，依然是绝对的微创手术。由于有了一次失败的经历，术前患者和家属非常紧张。而术后的结果表明，只要有好的技术，再难的手术也可以顺利完成。